تبدأ قصة كيف أصبح James Reason سلطة في علم نفس الخطأ البشري ببديل الشاي.
كانت أوائل السبعينيات. كان أستاذاً في جامعة ليستر ، في إنجلترا ، يدرس مرض الحركة ، وهي عملية تضمنت غزل رعاياه حولها ، وأحيانًا تكشف عن ما أكلوه لتناول الإفطار.
بعد ظهر أحد الأيام ، بينما كان يغلي الماء في مطبخه لصنع الشاي ، قطته ، البورمية البنية المسماة Rusky ، تقع في Meowing for Food. يتذكر فيما بعد ، “لقد فتحت قصديرًا من طعام القط ،” حفرت في ملعقة وقامت بملعقة كبيرة من طعام القط في إبريق الشاي “.
بعد أن أقسم في روسكي ، استفاد الأستاذة من نفسه: كيف كان يمكن أن يفعل شيئًا غبيًا جدًا؟
بدا السؤال أكثر انخراطًا من الناحية الفكرية من جعل الناس بالدوار ، لذلك تخلص من مرض الحركة لدراسة لماذا يرتكب البشر أخطاء ، خاصة في البيئات المعرضة للخطر.
من خلال تحليل المئات من الحوادث في الطيران ، والسفر للسكك الحديدية ، والطب والطاقة النووية ، خلص الأستاذ إلى أن الأخطاء البشرية كانت عادةً نتاجًا ثانويًا للظروف – في حالته ، تم تخزين طعام القطط بالقرب من أوراق الشاي ، وسيرت القط في مثلما كان غليان الماء – بدلاً من أن يكون سببها المراوغة أو السلوك الخبيث.
هكذا وصل إلى نموذج الفشل الجبن السويسري ، وهو استعارة لتحليل ومنع الحوادث التي تتصور المواقف التي تتماشى فيها نقاط الضعف المتعددة في تدابير السلامة – الثقوب في الجبن – لإنشاء وصفة للمأساة.
“يلعب بعض العلماء دورًا مهمًا في تأسيس مجال كامل للدراسة: Sigmund Freud ، في علم النفس. نعوم تشومسكي ، في اللغويات. كتب ألبرت أينشتاين ، في الفيزياء الحديثة ، “روبرت ل. سوموالت ، الرئيس السابق لمجلس سلامة النقل الوطني ، في منشور مدونة 2018. “في مجال السلامة ، لعب الدكتور جيمس سبب مثل هذا الدور.”
توفي الأستاذة في 5 فبراير في سلاو ، وهي بلدة على بعد حوالي 20 ميلًا إلى الغرب من لندن. كان 86.
وقالت عائلته إن موته ، في المستشفى ، كان بسبب الالتهاب الرئوي.
وتجد البروفيسور ، وهو رواة القصص الموهوب ، طرقًا حية وذكية لشرح الأفكار المعقدة. في المؤتمرات ، في البرامج الإخبارية التلفزيونية والتشاور مع مسؤولي السلامة الحكومية في جميع أنحاء العالم ، كان في بعض الأحيان ينشر شرائح من الجبن كدعائم.
في مقطع فيديو تعليمي واحد ، جلس على طاولة غرفة الطعام الخاصة به ، والتي تم تعيينها لعشاء رومانسي ، مع زجاجة من النبيذ ، واثنين من النظارات ولوحة التقطيع مع الجبن.
وقال “في عالم مثالي ، سيبدو كل دفاع هكذا” ، وهو يحمل شريحة من الجبن بدون ثقوب. “سيكون صلبًا وسليمًا.”
ثم وصل إلى شريحة أخرى ، واحدة مع قواطع الربع. “لكن في الواقع ، كل دفاع مثل هذا” ، قال. “لديها ثقوب فيه.”
كان الاستعارة سهلة الفهم.
“جميع الدفاعات لها ثقوب فيها” ، استمر البروفيسور. “بين الحين والآخر ، تصطف الثقوب بحيث يمكن أن يكون هناك بعض مسارات فرصة الحوادث.”
لشرح كيفية تطور الثقوب ، وضعها في فئتين: الفشل النشط ، أو الأخطاء التي يرتكبها عادة أشخاص ، على سبيل المثال ، يمسكون طعام القطط بدلاً من أوراق الشاي ؛ والظروف الكامنة ، أو الأخطاء التي ارتكبت في البناء ، أو تعليمات مكتوبة أو تصميم النظام ، مثل تخزين المواد القابلة للتسرب بالقرب من بعضها البعض في خزانة.
وكتب في سيرته الذاتية ، “A Life in Error: من قسائم صغيرة إلى كوارث كبيرة” (2013): “تتضمن جميع الحوادث التنظيمية تقريبًا تفاعلًا معقدًا بين هاتين المجموعتين من العوامل”.
في حادث تشيرنوبيل النووي ، حدد الظروف الكامنة التي كانت موجودة لسنوات: مفاعل ضعيف المصمم ؛ سوء الإدارة التنظيمية ؛ وعدم كفاية إجراءات التدريب والإشراف لمشغلي الخطوط الأمامية ، الذين أثاروا الانفجار الكارثي عن طريق ارتكاب خطأ في إيقاف تشغيل العديد من أنظمة السلامة في وقت واحد.
“بدلاً من أن يكون المحرضون الرئيسيون لحادث ما ، يميل المشغلون إلى أن يكونوا مورث عيوب النظام” ، كتب في “خطأ بشري” (1990). “من جانبهم هو إضافة المقبلات النهائية إلى مشروب قاتل كانت مكوناتها طويلة بالفعل في الطهي.”
تم استخدام نموذج البروفيسور على نطاق واسع في الرعاية الصحية.
وقال روبرت واتشر ، رئيس قسم الطب بجامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو ، في مقابلة: “عندما كنت في كلية الطب ، كان هناك خطأ يعني أنك قد شدّت ، ويجب أن تحاول صعوبة في عدم التغلب”. “وإذا كان الأمر سيئًا حقًا ، فمن المحتمل أن يتم مقاضاته”.
في عام 1998 ، قال الطبيب الذي استأجره مؤخرًا في زمالة إنه يريد التخصص في استراتيجية سلامة المريض ، والتي أجاب الدكتور Wachter ، “ما هذا؟” لم تكن هناك أنظمة أو طرق رسمية في مستشفىه (أو معظم الآخرين) لتحليل الأخطاء ومنعها ، ولكن كان هناك الكثير من اللوم للالتفاف ، ومعظمها يهدف إلى الأطباء والممرضات.
تدرب هذا الطبيب بالذات في كلية الطب بجامعة هارفارد ، حيث كانوا يدمجون أفكار الأستاذة في برامج سلامة المريض. قال الدكتور واتشتر ، الذي بدأ قراءة مقالات وكتب الأستاذ في مجلة “مجلة” ، إن نموذج الجبن السويسري كان “عيد الغطاس” ، “مثل وضع زوج جديد من النظارات”.
وأدرك أن شخصًا ما أعطى الجرعة الخاطئة من الأدوية قد يكون ضحية تصميم حقنة ضعيف بدلاً من ممرضة غير مبالية. كان يمكن أن يموت مريض آخر بسبب السكتة القلبية لأن مزيل الرجفان الذي تم تخزينه عادة في الردهة قد تم نقله إلى طابق مختلف ليحل محله أحد أعطال – ولم يكن هناك نظام لتنبيه أي شخص تم نقله.
قال الدكتور واتشر: “عندما يحدث خطأ ، لا يمكن أن تكون غريزتنا أن ننظر إلى هذا في المرحلة النهائية ، لكن للنظر في مجمل النظام”.
وأضاف عندما تفعل ذلك ، تدرك أن “هذه الطبقات من الحماية مسامية إلى حد ما بطرق لم تفهمها حتى فتحنا أعيننا على كل ذلك”.
ولد جيمس توتل في 1 مايو 1938 ، في غارستون ، وهي قرية في هيرتفوردشاير ، شمال غرب لندن. توفي والده ، ستانلي توتل ، في عام 1940 ، خلال الحرب العالمية الثانية ، عندما صدمه الشظايا أثناء لعب الورق في نافذة خليج منزله. توفيت والدته ، هيلدا (العقل) توتل عندما كان مراهقًا.
أثار جده ، توماس أوغسطس ، جيمس ، الذي أخذ لقبه.
في عام 1962 ، تخرج من جامعة مانشستر مع شهادة في علم النفس. حصل على الدكتوراه في عام 1967 من جامعة ليستر ، حيث قام بتدريس وأجرى أبحاثًا قبل انضمامه إلى الكلية في جامعة مانشستر في عام 1977.
تزوج من ريا جاري ، أستاذة علم النفس ، في عام 1964. نجت منه ، إلى جانب بناتهم ، باولا سول ، هيلين موس ، وثلاثة أحفاد.
طوال حياته المهنية ، كان لقب البروفيسور سبيه مصدرًا موثوقًا به.
“كلمة” سبب “، بطبيعة الحال ، تستخدم على نطاق واسع في اللغة الإنجليزية ، لكنها لا تصف ما يشتهر به جيم بحق ، أي” الخطأ “، كتب إريك هوليناجيل ، المحرر المؤسس للمجلة الدولية للإدراك والتكنولوجيا والعمل ، في مقدمة البروفيسور لسيارات الأستاذ. “في الواقع ،” الخطأ “هو عكس” العقل “تقريبًا”.
ومع ذلك ، كان من المنطقي.
“لقد جلب جيم بالتأكيد سببًا لدراسة الخطأ” ، كتب.